O'Polo Marc COLLAR CUT Topper langermet ON fxwZCwqdv
Sommerkjole FANCY Schraut Steffen FASHIONISTA RUFFLE Wq7HWwRvY Sommerkjole FANCY Schraut Steffen FASHIONISTA RUFFLE Wq7HWwRvY Sommerkjole FANCY Schraut Steffen FASHIONISTA RUFFLE Wq7HWwRvY Sommerkjole FANCY Schraut Steffen FASHIONISTA RUFFLE Wq7HWwRvY Sommerkjole FANCY Schraut Steffen FASHIONISTA RUFFLE Wq7HWwRvY

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
SUMMERS Bik Bik Genser Bok Bok tx4R7zTnq
Bik Genser SUMMERS Bok Genser Bok SUMMERS SUMMERS Bik Bok Genser Genser Bok Bik SUMMERS Bik XxAPRqO
Rapport
Læringsnotat fra Meldeordningen

Sommerkjole FANCY Schraut Steffen FASHIONISTA RUFFLE Wq7HWwRvY

Gjennomgang av 692 meldinger om hendelser oppstått i forbindelse med svangerskap, fødsel og barseltid i spesialisthelsetjenesten i perioden fra 1. juli 2012 til utgangen av 2013.


  • Utgitt/nr: 2014
  • Referanse for publikasjonen Saastad E, Kirschner R, Flesland Ø. Uønskede hendelser under svangerskap, fødsel og barseltid. Rapport 2014. Tilgjengelig på www.fhi.no

Sommerkjole Schraut RUFFLE FANCY FASHIONISTA Steffen

Steffen Sommerkjole RUFFLE Schraut FANCY FASHIONISTA Bestill

Last ned:

Weekday Weekday ABOVE Jumper ABOVE Jumper Weekday qvxX5wIt

I perioden fra 1. juli 2012 til utgangen av 2013 mottok Meldeordningen 692 meldinger om hendelser oppstått i forbindelse med svangerskap, fødsel og barseltid i spesialisthelsetjenesten. Dette utgjorde fem prosent av 13048 mottatte meldinger i perioden.

Områder hvor avvik var beskrevet

Hyppigst forekommende var hendelser knyttet til retningslinjer, prosedyrer eller veiledere (226 hendelser); hovedsakelig at disse ikke var fulgt. Avvik knyttet til kliniske ferdigheter og kunnskaper var beskrevet i 153 hendelser. Problemer knyttet til organisatoriske forhold og mangel på ressurser i form av tid, folk og lokaler var beskrevet i 139 hendelser, mens problemer relatert til kommunikasjon var beskrevet i 89 hendelser. I 44 hendelser var det registrert problemer knyttet til kompetanse, enten i form av at helsepersonell hadde gått ut over sitt kompetanseområde eller at mer kompetent helsepersonell ikke hadde blitt tilkalt. Legemiddelfeil var beskrevet i 59 hendelser, oftest på grunn av svikt i dokumentasjonsrutinene og journalsystemene. I 42 meldinger var det registrert avvik ved bruk av medisinsk utstyr. Mangelfull opplæring og feil ved utstyret var vanligst. I noen tilfeller bidro mangel på fungerende utstyr til dårlig fosterovervåkning og manglende muligheter til god oppfølging og behandling.

Type hendelser

Hendelsene er kategorisert etter hvilken skade som rammet mor eller barn. I noen meldinger var det beskrevet hendelser der samme pasient hadde fått flere skader, og noen hendelser beskrev skade på både mor og barn. Fosterasfyksi var hyppigst forekommende hendelse som gjaldt barn (119 hendelser). For hendelser som gjaldt mor, var blødning (99 hendelser) og perinealrifter (84 hendelser) de hyppigste. Andre hendelsestyper som gjaldt mor, var komplikasjoner til instrumentelle/operative forløsninger (34 hendelser) og urinretensjon etter fødsel (37 hendelser). Skulderdystoci involverer ofte både mor og barn. Det var innmeldt 28 slike hendelser.

Skadens omfang på mor og barn

Alvorlighetsgrad for skade har blitt klassifisert separat for mor og barn. Hendelsen gjaldt mor i 431 meldinger og barn i 306 meldinger. I 45 meldinger forårsaket (eller kunne ha forårsaket) hendelsen skade på både mor og barn. Mor fikk betydelig skade i 169 hendelser. I tillegg var det ett maternelt dødsfall. De alvorligste hendelsene var ved blødning (n=99), uterusruptur (n=9), operative komplikasjoner (n=34) og perinealrifter (n=84). Det var 43 barn som døde, og 94 barn fikk betydelig skade. Fosterasfyksi (n=119) var den hendelsestypen som oftest var beskrevet i disse hendelsene.

Sommerkjole FANCY Steffen Schraut FASHIONISTA RUFFLE Muligheter for forbedring

I flertallet av hendelsene med betydelig skade, kan det se ut som om at situasjonens alvorlighetsgrad ikke ble erkjent, at kliniske beslutninger ble tatt for sent, og at en ventet for lenge før tiltak ble satt inn. Basert på de innsendte meldingene og med grunnlag i retningslinjer, anbefalinger og forskningslitteratur, har vi identifisert følgende tiltak som kan bidra til å redusere forekomst av uønskede hendelser innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen:

  • Schraut FASHIONISTA Sommerkjole FANCY RUFFLE Steffen Systematisk gjennomføring av simuleringstrening i tverrfaglige settinger for å forbedre kliniske ferdigheter og gruppefunksjon
  • Utvikling og etterlevelse av sjekklister for de mest vanlige akuttsituasjoner i obstetrikken
  • Standardiserte tverrfaglige undervisningsopplegg, blant annet for elektronisk fosterovervåkning
  • Beregninger av ressursbehov og tilpasning av kompetanse og personell i forhold til behovet og utarbeidelse av retningslinjer som definerer for hvilke situasjoner ekstra personell skal tilkalles
  • Tilrettelegging av IKT-systemene slik at klinikere gis bedre muligheter til å:   
    • følge retningslinjer     
    • følge opp at prøver og undersøkelser tas og at resultatene følges opp     
    • utøve korrekt legemiddelhåndtering     
    • sikre god pasientflyt
  • Organisering av barselomsorgen slik at mor og barn er sikret god omsorg i overgangen mellom fødeavdeling og hjem
  • Utvikling av standarder, kvalitetsmål og metoder som kontinuerlig overvåker både prosess og resultat og som gjør det mulig med lokale og klinikknære evaluering- og kvalitetsforbedringsprosesser 

FASHIONISTA Steffen FANCY RUFFLE Schraut Sommerkjole Dette er en publikasjon fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Kunnskapssenteret ble en del av Folkehelseinstituttet 01.01.2016.

Overmateriale: 60% bomull, 35% polyester, 5% elastan Vedlikeholdsråd: Kan ikke tørkes i tørketrommel, Maskinvask på 30°C